New to Dawson Pediatrics? Complete these three steps¿Es nuevo en Dawson Pediatrics? Complete estos tres pasos
Complete all three steps before your child’s first visit. Each step is signed and submitted separately.Complete los tres pasos antes de la primera visita de su hijo. Cada paso se firma y se envía por separado.
-
Step 1: Paso 1: Patient information and policiesInformación del paciente y políticas
Complete your child’s information and our policies and consents. This part covers up to four children; you sign it at the end.Complete la información de su hijo y nuestras políticas y consentimientos. Esta parte sirve para hasta cuatro niños; se firma al final.
Before you sign, please read our Notice of Privacy Practices.Antes de firmar, por favor, lea nuestro Aviso de prácticas de privacidad.
-
Step 2: Paso 2: Authorization to Bring and/or CommunicateAutorización para traer y/o comunicar
Complete one form for each child. Read the permissions for visits and communication, and list any exceptions.Complete un formulario por cada niño. Lea los permisos para las visitas y la comunicación, e indique cualquier excepción.
Fill outLlenarComing soonMuy pronto Authorization to Bring and/or Communicate Autorización para traer y/o comunicarPrint packet page 11Imprimir página 11 del paquete (en inglés): Authorization to Bring and/or Communicate (opens in a new tab): Autorización para traer y/o comunicar (se abre en una pestaña nueva) -
Step 3: Paso 3: Release of RecordsAutorización para divulgar información médica, Formulario en inglés
Include the practice name, address, telephone and fax numbers. For newborns, enter the hospital where they were born.Incluya el nombre del consultorio, la dirección y los números de teléfono y fax. Para recién nacidos, indique el hospital donde nacieron.
Other formsOtros formularios
Fill out only the ones you need.Llene solo los que necesite.
-
Patient InformationInformación del paciente
New address, phone number or insurance? Send us your family’s current details.¿Cambió de dirección, teléfono o seguro? Envíenos los datos actuales de su familia.
Our policiesNuestras políticas
New patients sign most of these in the packet, and everyone should read the Notice of Privacy Practices. Current patients can read and sign any of them here.Los pacientes nuevos firman la mayoría de estas en el paquete, y todos deben leer el Aviso de prácticas de privacidad. Los pacientes actuales pueden leerlas y firmarlas aquí.
-
Notice of Privacy PracticesAviso de prácticas de privacidad
How we use and protect your child’s health information. Read it, then confirm you received it.Cómo usamos y protegemos la información de salud de su hijo. Léalo y confirme que lo recibió.
-
Consent for Treatment and Use of Health InformationConsentimiento para el tratamiento y el uso de la información de salud
Your consent for your child’s care and for how we share health information. Please read the Notice of Privacy Practices, just above, first.Su consentimiento para la atención de su hijo y para la forma en que compartimos la información de salud. Por favor, lea primero el Aviso de prácticas de privacidad, justo arriba.
Fill outLlenarComing soonMuy pronto Consent for Treatment and Use of Health Information Consentimiento para el tratamiento y el uso de la información de saludPrint PDFImprimir PDF (en inglés): Consent for Treatment and Use of Health Information (opens in a new tab): Consentimiento para el tratamiento y el uso de la información de salud (se abre en una pestaña nueva) -
Patient Portal ConsentConsentimiento del portal del paciente
The agreement for using our patient portal.El acuerdo para usar nuestro portal del paciente.
-
Financial PolicyPolítica financiera
Insurance, payment at the time of your visit, and our fees.Seguro médico, el pago al momento de la visita y nuestros cargos.
-
Cancellation and No-Show PolicyPolítica de cancelación e inasistencia
Canceling or missing an appointment, and the fees.Cómo cancelar una cita, qué pasa si no asiste y los cargos.
Prefer paper? Print a form and bring it to your visit. If you can’t print at home, arrive a few minutes early and we’ll have copies ready at the front desk.¿Prefiere papel? Imprima un formulario y tráigalo a su visita. Si no puede imprimir en casa, llegue unos minutos antes y tendremos copias en la recepción.
Questions? Call¿Preguntas? Llame al (706) 216-2771.